Informacja dotycząca zgłaszającego*:
zakład opieki zdrowotnejlaboratorium diagnostyczneorgan inspekcjipersonel medycznyosoba prywatnażadne z powyższych
Inne
Nazwa
Imię i nazwisko*
Email*
Adres*
Telefon kontaktowy*
Informacje o incydencie medycznym:
Miejsce*
Data incydentu*
Stwierdzone skutki incydentu medycznego dla pacjentów lub użytkowników*
Miejsce, w którym aktualnie znajduje się wyrób medyczny*
Szczegóły dotyczące produktu:
Nazwa handlowa*
Numer serii wyrobu medycznego (LOT)*
Przewidziane przez wytwórcę zastosowanie*
Numer jednostki notyfikowanej
Zapoznałem się i akceptuję postanowienia Polityki prywatności (zaznaczenie pola jest niezbędne do wysłania wiadomości)
